宮前区の歯医者、宮崎台メディカルプラザ内、大型駐車場完備のパーク歯科クリニックの初診予約フォームです。

インターネットでのご予約は、初診の方で、本日より7日後以降の診療をご希望の方のみ受け付けております。

なお、こちらでのご予約は、仮予約です。医院からの確認のご連絡後、ご予約が確定します。

再診の方や、本日より6日以内の診療をご希望の方は、お電話にてご予約ください。

メールの確認状況により医院からのご連絡が遅れる場合がございます。お急ぎの場合は、直接クリニックへお電話くださいますようお願いいたします。

電話：044-870-1510

必須お名前

必須フリガナ

必須生年月日

必須年齢

歳（半角数字）

必須ご住所

必須電話番号

（半角数字、ハイフン無し）

ご予約確認のご連絡を医院より折り返しお電話いたしますので、日中ご連絡可能な電話番号をご入力ください。

メールアドレス

（半角英数字）

※メールアドレスをご記入いただくと、送信後に自動確認メールが届きます。携帯電話のメールアドレスは、PCアドレスの受信を拒否されている場合、メールが届かない可能性がございます。

どうなさいましたか？ （当てはまるところに全てチェックをいれてください）

ご予約希望日時

第1希望：

第2希望：

第3希望：

※再診の方や、本日より6日以内の診療をご希望の方、また、緊急を要する場合は、お電話にて直接クリニックへご連絡ください。
電話： 044-870-1510

そのほかご質問など ご自由にご入力ください

パーク歯科クリニックは、当ウェブサイト内から収得した個人情報を本サービスに関する目的以外一切利用いたしません。また、利用者本人の許可なく第三者に開示することは原則としてありません。

※但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から書面による開示を求められた場合、利用者本人の許可なく利用者本人からの提供情報および登録内容、申込内容、等のアクセス記録を当該第三者に開示する場合がございます。

宮前区の歯医者パーク歯科クリニックの初診予約